Egy éve kezdték meg az intézetben a robotsebészeti eljárást. Milyen daganatokat lehet robotsebészettel kezelni? Egyáltalán: mit jelent a robotsebészet?
A robotsebészet a minimál invazív sebészetnek egy továbbfejlesztett változata. A minimál invazív sebészetet kulcslyuksebészetnek is hívják, laparoszkópos technikával, amikor nem nagy metszéseket ejt a sebész a testen a behatoláshoz, hanem apró lyukakon keresztül hatol be a szervezetbe. Ezt a robotsebészet úgy fejlesztette tovább, hogy itt nem a beteg mellett állva manipulálja ezeket a laparoszkópos csatornákban lévő munkaeszközöket a sebész, hanem a betegtől távolabb, de általában azért az operatív szobában, nem bemosakodva, egy konzol előtt ül és gyakorlatilag a két kezével irányítja az egyébként háromdimenziós képernyőn tíz-tizennégyszeres nagyításban kivetített kép vezérlésével ezeket. Tehát nem a robot operál, hanem a sebész manipulál ugyanúgy, csak egy sokkal nyugodtabb, kézremegést kiszűrő technikával, robotkarok viszik át ezeket a mozgásokat a beteg belsejébe.
Akkor kis túlzással olyan, mint a virtuális valóság, csak ez teljes valóság, ahogy ő mozog, úgy mozog a robot is?
Ez egy teljes valóság, ezt a NASA évtizedekkel ezelőtt fejlesztette ki, még talán az iraki háború idején, aminek az volt az elve, hogy a harctéren lévő sérüléseknél a sebésznek ne kelljen jelen lenni a frontvonalban. Innen indult a fejlesztés, és utána került át ez a rutin napi egészségügyi ellátásba. A félreértés az szokott lenni, hogy nem robotok veszik át az ember szerepét, hanem a robot segít kiszűrni az apró kézmozgásbeli remegéseket, a 3D-s képalkotás meg a nagyítás pedig egy sokkal precízebb, nyugodtabb preparálásra ad lehetősége. A minimál invazív sebészetnek az is a kézzelfogható előnye, hogy hamarabb felépül a beteg, könnyebben hazaengedhető. Ehhez ez annyit ad még pluszban hozzá, hogy a nagy nagyítás és a pontosabb preparálás mentén még inkább meg lehet kis ereket, kis idegeket kímélni, és ezáltal a funkcionális eredmények még inkább jobbak, mint a sima, minimál invazív sebészeti laparoszkópos technikáknál.
Vagyis leegyszerűsítve: akkor nem kell sokat vágni, illetve sokkal precízebben lehet a daganatot eltávolítani? Milyen pontossággal?
Ez milliméteres pontosság azért, mert tízszeres nagyításban látja, és még egyszer mondom, kiszűri a kézremegéseket, de például, mondjuk, egy prosztata-eltávolításnál, ahol a kis idegeket, a kis ereket kell megkímélni, ott nagyon fontos lehet ez, például az erektilis funkció, tehát a szexuális funkciók megtartása szempontjából egy férfibetegnél.
Milyen beavatkozásokat lehet ezzel a módszerrel elvégezni? És van-e olyan, amit nem?
Öt fő területe van most a daganatsebészeten belül. A leggyakoribb alkalmazás a daganatsebészet, de emellett például endometriózisos eseteket, jóindulatú betegségeket is lehet operálni a Da Vinci robottal. Öt fő területe a daganatsebészetben a hasi sebészet, az urológiai sebészet, a nőgyógyászati sebészet, a fej-, nyaksebészet és a mellkassebészet. Elvileg minden nagy területen lehet alkalmazni. Azért a legfőbb területe az urológiai és a hasi sebészeti alkalmazás, de az intézetben szeretnénk, ha lehetőség nyílik rá, az összes műtéti típust majd lefedni. Tavaly január 21-én volt az első műtét az Onkológiai Intézetben, majd pedig néhány nap múlva a Jahn Ferenc kórházban. Konzorciumi partnerként indultunk egy EU-s pályázaton. A magyar kormány 1,3 milliárd forintot biztosított és ebből két sebészeti robotot sikerült beszereznünk. A Jahn Ferenc kórházban egyelőre kizárólag az urológiai osztály használja, nálunk viszont már három területen elindult: urológia, nőgyógyászati és hasi sebészeten vagyunk aktívak.
Akkor tulajdonképpen szinte minden daganatos megbetegedés esetén lehetne ezt használni?
Az, hogy minden daganatos megbetegedés esetén, túlzás, de minden területen van rá indikáció. Például az urológiai daganatoknál a prosztataeltávolítás egy kifejezetten indokolt eset, vagy azok a vesetumorok, ahol részlegesen távolítjuk el csak a daganatot és a vesét megkíméljük, de például egy egyszerű, teljes veseeltávolítást általában nem szoktak robottal végezni. Ott nem nagyon mutatható ki az előnye a hagyományos laparoszkópos technikához képest.
Egy év alatt hány beavatkozást végeztek el ezzel a robottal?
Január végén egyesítettük legutóbb a számokat, amikor volt az évforduló, addig 460 fölötti műtétet végeztünk. Nagyjából 50-50 százalékos megosztásban. A Jahn Ferenc kórházban 225 műtétet végeztek urológiai területen és két nőgyógyászatit. Nálunk pedig a kétszázhuszonvalahány műtétből 180 volt a nőgyógyászati, 80 körüli urológiai műtét és 40 hasi végbél-, vastagbél-, illetve májműtétet végeztünk.
Egy évben hozzávetőlegesen hány műtétet hajtanak végre az Onkológiai Intézetben?
Pontosan is tudom. A tavalyi évben 8500 műtétet végeztünk. Ebben persze benne vannak az ambuláns műtétek is. Ehhez képest nyilvánvaló, hogy ez egy relatíve, százalékosan kisebb szám, de, mondjuk, vannak olyan területek, mint az emlősebészet, ahol szóba sem jön a robot alkalmazása. Inkább azzal lehetne összehasonlítani, hogy egy induló programhoz képest általában azt szokták mondani, ha 100-150 műtétet az első évben elvégez egy induló centrum, akkor az egy jó szám. Ezzel, hogy kétszáz fölötti műtétet végeztünk el az első évben mind a két centrumban, a cég saját értékelése szerint is Kelet-Közép-Európában a legsikeresebben induló program voltunk. És ehhez még hozzáteszem, hogy azóta azért voltak még örömteli fejlemények. Mi tavaly januárban kezdtük a programot a Jahn Ferenc kórházzal együtt, de májusban megérkezett a Semmelweis Egyetemre is egy Da Vinci robot, ősszel pedig a Pécsi Tudományegyetem is elkezdte használni. Ahogy halljuk az első számokat, mind a két helyen nagy aktivitással és hasonló gyorsasággal tanulják a kollégák ezt az új lehetőséget.
Idén, jövőre, illetve hosszabb távon évente hány műtétet szeretnének ezzel a berendezéssel végezni? Mi lenne az ideális?
Tavaly 150-150 műtétre volt finanszírozásunk, januártól október végéig tart a finanszírozási év, szűk tíz hónapra. Az idei évre a NEAK már 200-200 műtétre visszaigazolta a finanszírozást, de még egyelőre tervezés alatt van az, hogy hogyan tudjuk tovább kiterjeszteni. Valószínűleg az ideális az lenne, és ezt úgy tudom, hogy az egészségügy felső vezetése is támogatja, hogy két műszakban használjuk ezeket a drága eszközöket. Az igény megvan rá, úgyhogy 400-400 körüli műtét évente történő elvégzésével tudnánk kielégíteni a magyar igényeket, illetve igazából a költséghatékonyság is akkor biztosítható, ha egy gépen legalább 300-400 műtétet el tudunk végezni.
Ezek szerint jóval drágább ezzel a berendezéssel műteni, legalábbis, hogyha a berendezés árát nézzük, minthogyha, mondjuk, egy hagyományos laporoszkópiával műtenének?
Nyilvánvalóan a beszerzési ára is magasabb, mint egy normál laporoszkópos eszköznek, de nem is ez a lényeg, hanem az úgynevezett többször, de fogyóeszközként használható részek. Azok az égető kis ollók, amiket a robotkar csatornáiba beküldünk, nagyon precíz eszközök. Ezekre megvan, hogy hányszor hány vágást lehet csinálni minőségbiztosítottan, és, mondjuk, van, ami hat, van, ami nyolc műtétenként cserélendő. Ennek a költsége műtétenként fél- és egymillió forint között van. Ehhez jön hozzá a többi, ápolási, altatási, egyéb gyógyszeres költség, ez nem egy olcsó sport, de azzal, hogy rövidebb a betegek bent tartózkodási ideje, hamarabb épülnek föl, hamarabb lehet visszaengedni őket a munkába és kevesebb mellékhatással, mondjuk, kevesebb az inkontinencia, a vizelettartási képtelenségnek az aránya, nyilvánvalóan az egészségügyi költségek is csökkennek. Vannak költséghatékonysági számítások, amik azt mondják, hogy megfelelő indikációval használva költséghatékonyan lehet végezni a robotsebészetet, az nemcsak a betegeknek lesz jó, hanem a magyar egészségügynek is.
Az emberi erőforrás szempontjából több vagy kevesebb orvosra, illetve szakszemélyzetre van szükség a Da Vinci robottal elvégzett műtétnél, összehasonlítva egy hagyományos sebészi eljárással,?
Lehet azt mondani, hogy egy műtősnővel kevesebb kell, tehát valamennyire szakdolgozót is tudunk spórolni. Nyilvánvaló, itt is először befektetéssel jár, egy nagyon komoly kiképzési procedúrán mennek át mind a sebészek, mind az asszisztensek, mind pedig a műtősnők. Egy teamnek a kiképzése négy-öt millió forint közötti összegbe kerül.
Milyen hosszú egy ilyen képzés?
Ennek van egy szimulációs része, ugyanúgy, mint a repülőgépeknél sem egyből a Boeing-737-esre viszik föl a tanuló pilótákat, hanem vannak háromdimenziós gyakorlatok, ott 45 órát kell különböző feladatokat teljesíteni, majd utána néhány napra ki kell menni, van egy helyszíni képzés, ami vizsgával is összekötött. Van ennek egy online képzési része is, már elméleti felkészítés is, és miután megvan a vizsga, az első négy-hat műtétet egy képzett proctor segítségével végzi a már levizsgázott robotsebész, konzolsebész. Akkor ez a proctor, ha kell, természetesen még be tud segíteni, de négy-hat műtét után elengedik a kezét megfelelő minőségi mutatók elérését követően. Utána szokták azt mondani, hogy az ötvenedik műtét után a tanulási fázisa ennek a görbének a platóra érhet. Ez egyébként rövidebb, egy normál laparoszkópos sebésznek a kiképzéséhez legalább 100-150 műtét szükséges, tehát megfelelő szimulátoros képzéssel azt mondják a sebész kollégáink, hogy igazából a tanulási görbe ennél a technikánál még rövidebb, mint a hagyományos laparoszkópos vagy egyéb műtéti technikáknál.
Magyarországon hány mestersebész van már, aki ellenőrizheti a betanuló sebészt, aki, gondolom, valójában egy tapasztalt szakorvos, itt tekinthető csak tanulónak?
Nálunk már hat kiképzett konzolsebész van. Van a Jahn Ferenc kórházban is négy kiképzett, és azt hiszem, a SOTE-n is hat, nyolc, tíz kolléga kiképzése van folyamatban. A következő lépcső az, amihez minimum száz műtétet már meg kell csinálni, és még egyéb minőségi faktoroknak is meg kell felelni, hogy valaki önmaga is taníthasson és úgynevezett proctor lehessen.
Abból még nincsen Magyarországon ezek szerint?
De, Tenke Péter professzor úr a Jahn Ferenc kórház urológusa, aki a 220 urológiai műtétnek több mint a felét elvégezve már bőven túl van a százas műtéti számon, ő az első, aki megkapta a proctori képesítést. De azon dolgozunk, hogy több proctor legyen. Ennek az az előnye, hogy például urológiai területen most már Tenke professzor úr tudott lemenni Pécsre, a pécsi kollégáknak segédkezni, nem kell külföldről idehívni sebész tanítómestereket.
Hány ilyen gépre lenne szükség Magyarországon?
Nehéz ezt megmondani. Magyarország egy kis lemaradásban volt. Kicsit későn, csak egy éve kezdtük el ezt a technikát, például Csehországan 13 robot működik, azok egy része magánban van, de a túlnyomó többsége ott is államiban. Ha legalább mind a négy egyetemre sikerülne robotot telepíteni, illetve tervbe van véve, hogy hozzánk a mellkassebészeti területre is érkezzen egy második robot, akkor a minimumigényeket ki tudjuk elégíteni. De országos szinten azért 8-10 robot tudná lefedni a valós igényeket. Egy robottal mind az öt területet lefedni azért nehézkes, mert az azt jelenti, hogy akkor minden részterületnek heti egy napja van, akkor pedig konfliktusba kerül a megfelelő tapasztalat, mennyiségi kritikus tömeg és a tapasztalat megszerzése nyilvánvalóan lassabb, minthogyha egy-egy osztály, speciálisan csak egy szakma használja ezt. Az egyik lipcsei egyetemen, amelyikkel az urológusainknak kapcsolata van, tőlük is tanultak a kollégák, például csak az urológiai klinikán három robot működik. Tehát vannak nagy centrumok is.
Említette, hogy az Onkológiai Intézetben éves szinten nagyjából nyolcezer beavatkozást végeznek el. Országos szinten a daganatos megbetegedések esetében hány beavatkozás lehet?
Ezt nehéz megmondani. Ha kemoterápiát kérdez vagy a sugárterápiás ellátásokat, akkor arra pontosabb számunk van. A daganatsebészet nem annyira centralizált. Majdnem minden, még akár városi kórházban is egy-egy daganatos esetnek a műtétjébe belecsúsznak. Próbáljuk ezt centralizálni és a megyei onkológiai központok felé terelni, de ennek a pontos számát nem tudom megmondani. Azt tudom, hogy 210 ezer kemoterápiás kúrát végeztünk az egész országban. Nagyságrendileg harmincezer sugárkezelésre kerül sor egy évben. Az arányokat nézve, minden megyei kórházban, tehát a 19 megyében van egy-egy onkológiai központ, és Budapesten van az Onkológiai Intézeten kívül még öt nagy ellátóhely. Tehát szűken 25 nagy onkológiai központtal lehet számolni. Az Onkológiai Intézet nagy terheléssel végi a munkáját. Az összes kemoterápiás kezelésnek a 15 százaléka zajlik nálunk, a sugárkezeléseknek meg a negyede. Az onkológiai ellátórendszer Magyarországon nemzetközi elvek alapján kiépített, van egy nagy komprehenzív rákközpont, az Onkológiai Intézet, van négy regionális központ, ami a három vidéki egyetem, Szeged, Pécs, Debrecen, továbbá Szombathely. A harmadik szintet a megyei onkológiai központok jelentik. Ez abszolút találkozik az Európai Rákintézetek Szövetségének az ajánlásaival, ez így alakult ki az elmúlt egy-két évtizedben. Egy új európai uniós irányelv is, hogy minden országban 2025-ig legyen legalább egy komprehenzív rákközpont. Magyarországon ez rendelkezésre áll, 2008 óta vagyunk akkreditálva mint komprehenzív rákközpont és Kelet-Közép-Európában mind a mai napig egyedül nekünk van egy ilyen mindenre kiterjedő onkológiai központunk, ahol az összes diagnosztika és kezelés rendelkezésre áll, sőt nagyon fontos kutatási, alapkutatási, transzlációs klinikai kutatási és oktatási kritériumoknak is meg kell felelni.
Mi dönt el azt, hogy ki kerül az Onkológiai Intézetbe?
A magyar onkológiai ellátórendszer úgy került fölosztásra, hogy a leggyakoribb szolid daganattípusokat el kell tudni látni helyben, a megyei kórház szintjén. Ez körülbelül az összes daganat 80 százaléka. Van a következő szint, a regionális központ, itt már a ritkább betegségekre és speciális kezelésekre is kell specializálódni, és a legfelső szint az Országos Onkológiai Intézet, ahova bizonyos speciális kezeléseket – például egész testbesugárzás, cyberknife kezelés, robotsebészet – igénylő eseteket irányítani kell. Ettől független az Onkológiai Intézetnek is van saját területi ellátási kötelezettsége, ami nagyjából lefedi a budapesti, illetve a központi régiót. Összességében négymillió ember tartozik a Budapest, Pest megye és a környező központi régióba. A területi ellátási kötelezettségünkön kívül el kell látnunk azokat a speciális betegségeket is, amiket csak nálunk vagy néhány centrumban lehet elvégezni. Hogy néz ez ki a betegek szintjén? Úgynevezett területi ellátási kötelezettségünk alapján kezelt beteg az összes betegünk 80 százaléka, és 20 százalék az, aki területen kívül érkezik, speciális ellátásra. Természetesen elvileg megtehetnénk azt is, hogy egy beteget visszairányítunk, aki, mondjuk, az intézetben jelentkezik. Régóta, több évtizede az az intézet alapelve, hogy beteget nem küldünk el. Természetesen vannak olyan kezelési formák, mondjuk, egy rutin kemoterápia egy emlődaganatos betegnél, ahol semmivel sem jár jobban az adott beteg, ha Zalaegerszegről háromhetente fölutazik, mert önmagának terhelést okoz, időt, veszteséget és költséget tekintve is ez pluszt jelent. Nyilvánvaló, ezt igyekezünk megértetni a betegekkel és a betegutakat úgy alakítani, hogy a kollégáktól ne irányuljanak azok a betegek fölfele a magasabb progresszivitási szint felé, akiknél ez fölösleges. Az a törekvés és ez az államtitkárságnak is a kérése, hogy próbáljuk úgy átalakítani ezeket a betegutakat, amiket most már a paraszolvencia és az egyéb dolgok nem torzítanak, hogy a betegek érdekében a megfelelő szinten lássuk el őket.
2023 elején hozzávetőleg hány regisztrált daganatos beteg van Magyarországon?
A nemzeti rákregisztert húsz éve az Onkológiai Intézet gondozza. Igazából nem az aktuálisan daganattal élő, gyógyult, illetve abból lábadozó beteget tartjuk számon, hanem a nemzeti rákregiszter minden évben rögzíti az újonnan felfedezett daganatos eseteket. Ezt nálunk rögzítjük, ezt minden egészségügyi ellátónak szövettani lelet alapján be kell jelentenie. A halálozási adatokat a Központi Statisztikai Hivataltól kapjuk meg, és ez alapján lehet a minden évi új esetek számának a tendenciáit hasonlítani az előző évekével, illetve ehhez viszonyítani a halálozási adatokat. A 2020-2021-es évet a Covid torzító hatásai miatt külön szoktuk kezelni, de, mondjuk, 2019-ben 75 ezer új daganatos beteget fedeztünk föl, és ebből körülbelül 33 ezer haláleset történt. Az elmúlt tíz évben körülbelül nyolcezer-kilencezerrel nőtt az új eseteknek a száma, tehát évi 66 ezerről 75 ezerre 2010 és 2020 között. Ehhez képest viszont a halálozás 32-33 ezer maradt ugyanebben az időszakban. Ez azt mutatja, hogy most a tíz évvel ezelőtthöz képest 10-11 százalékkal több beteget tudunk meggyógyítani. Egyébként február 1-jén jelent meg az OECD-nek és az Európai Uniónak a minden országra lebontott rákhelyzetjelentése, a Cancer Profile Hungary, amiben kimutatja azt, hogy a férfiaknál valóban 11 százalékkal, a hölgyeknél pedig 6 százalékkal javult a daganatos mortalitás. Ettől függetlenül nem szabad azt elhallgatni, hogy Magyarország, sajnos, az első helyen van daganatos incidenciában és halálozásban is. Az összes kelet-európai országnak ez egy, a kommunizmusból származó öröksége, hogy az első tíz helyen, Dánia kivételével, volt szocialista országok állnak.
És mi ennek az oka?
A múlt, de nem a politika és nem a demokrácia hiánya okozta a rákot, hanem az akkori egészségügyi ellátórendszer fejletlensége, az alacsonyabb GDP, a rosszabb hozzáférés, a rosszabb minőségű egészségkultúránk, a rosszabb minőségű alkoholok, dohánytermékek fogyasztása. Ez általában jellemezi az összes kelet-közép-európai volt kommunista országot. Még egyszer mondom, ez alól Dánia a kivétel, amely az ötödik helyen van. A legkevesebb daganatos halálozás a mediterrán és a skandináv országokban van. Ennek van diétás oka is, tehát nyilvánvaló, a mediterrán országokban több zöldséget, kevesebb vörös húst és több tengeri húst, halat fogyasztanak. Magyarország azért van a kelet-közép-európai országokból az első helyen, mert mi vagyunk a legnyugatibb keleti ország, amelynek már rendes statisztikája van. Tehát mi bevalljuk az adatokat, mint ahogy a Covidnál is korrekt statisztikát jelentett az ország. A nemzeti rákregiszterben tényleg összegyűjtjük az összes esetet. Ezzel szemben, nem akarok konkrét országokat mondani, de tőlünk délre és keletre számos ország van, ahol nincs nemzeti rákregiszter, hanem a WHO becslések alapján határozza meg a számokat. Mi vagyunk az a legnyugatibb keleti ország, amely, sajnos az örökségével küzd, de a statisztikánk már rendben van.
A gyógyítási hatékonyság milyen, ha összehasonlítjuk akár a keleti országokkal, akár a tőlünk nyugatabbra lévő országokkal?
Nagyon nehéz megbecsülni, mert nyilvánvaló, ahol magasabb a gyakoriság, ott nyilvánvaló, a rákos halálozás is magasabb lesz. Ebben a legfrissebb jelentések szerint a középmezőnyben vagyunk, ebben a mutatóban, mondjuk, Romániát messze megelőzzük. Ettől függetlenül magas a gyakoriság és a halálozás aránya, s ennek azért nagyon sok faktora van. Általában öt fő faktort mondanak rákrizikóra, legfontosabb ezekből a dohányzás, az obezitás, tehát az elhízás, az alkoholtermékek fogyasztása, a légszennyezettség, és még szokták nézni a HPV-átoltottságot. Ebből az ötből Magyarország egyedül a HPV-átoltottságban áll jobban az európai átlagnál. Sajnos mind elhízásban, mind dohányzásban, mind alkoholfogyasztásban az EU átlaga fölött vagyunk, úgyhogy ezekben a rákkérdést nem a terápiánál kell megfogni, hanem ahogy az új egészségpolitika is mondja, egészségmegőrzéssel lehet a leginkább a daganatok ellen küzdeni. Plusz az életmódunkkal, egyéni felelősségünk is nagyon jelentős ebben, ezenkívül fontos a korai felismerés, a szűrővizsgálatokon való részvétel. Mit jelent ez? Jelenleg három ingyenes szűrővizsgálat van Magyarországon, amit népegészségügyi szinten javaslunk, a hölgyeknek a mammográfiás szűrés 45 és 65 között kétévente, a vastag-, végbélrákszűrésre 2018-ban indult el a széklet rejtett vérzéskimutatásán alapuló vizsgálat, és a fiatal felnőttkortól a lányoknak javasolt a méhnyakrákszűrés. Ehhez fog még csatlakozni az elkövetkező időkben az új európai ajánlások szerint, az erős dohányosoknál a low dose, alacsony dózisú, kontraszt nélküli CT-szűrés bevezetése. Ez körülbelül 600 ezer erős dohányost érintene Magyarországon, és újra fölvetődött a férfiaknál a prosztatarákszűrés, amire viszont egy annyiban változtatott metodikát javasolnak, hogy az emelkedett PSA esetén nem azonnal javasolt mintát venni a prosztatából, ezzel túldiagnózist és mellékhatásokat okozva, hanem érdemesebb az emelkedett PSA-szinttel rendelkező, ötven fölötti férfiaknál egy célzott MR-vizsgálattal kiszűrni azokat az eseteket, ahol valóban további diagnosztikára és terápiára van szükség.
Mekkora a hazai lakosság szűrési hajlandósága?
A három általánosan elfogadott aktív szűrővizsgálatot tekintve, a méhnyakrákszűrésben, szintén az országjelentésben benne van, az európai átlagnál picit jobban állunk, 66 százalékos az átszűrtség az európai átlag 60 százalékához képest. A mammográfiaszűrésben kicsit gyengébben állunk, ott mindent összevetve, a hölgyek körülbelül 60 százaléka vesz részt mammográfián. Ez 63 százalék az EU-ban. Viszont a kolorektális, tehát a vastabélrákszűrésben, ami nemrég indult és a Covid kicsit megakasztotta, alacsonyabb a magyar részvétel, csak 15 százalék vett részt eddig a szűrővizsgálaton és 30 százalék körüli az európai átlag. Nagyon fontos, hogy nálunk mind a három javasolt szűrővizsgálat elérhető.
Van elég kapacitás?
Van.
Ha valaki mammográfiára szeretne menni, bármilyen rákszűrő vizsgálatot el szeretne végeztetni, viszonylag könnyen, hetek, hónapok alatt bejut egy szűrőhelyre?
Itt azért helyre kell tenni valamit. A szervezett népegészségügyi szűrővizsgálatokra meghívót kapnak a betegek. Sajnos a meghívóra a Covid előtti időkben is körülbelül 45 százalék ment el, mondjuk, a mammográfiás szűrésre. Ehhez képest, főleg Budapesten vannak, akik klinikai mammográfiára mennek, az körülbelül még egy 15-20 százalék, és a populáció átszűrtsége így éri el a 60 százalékot. De elvileg aki ingyenes behívót kap, az abban az időpontban mehet is, kétévente megkapja a behívót a mammográfiás szűrésre, amennyiben 45 és 65 év közötti életkorú.
Ha újabb két szűrővizsgálattal bővítik a kínálatot, lesz elég berendezés?
A WHO is úgy javasolja, hogy a bevezetésen kell gondolkodni. Magyarországon a Hunchest programot az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet elindította. Itt egy úgynevezett pilot implementációs programot végeztünk el 16 város részvételével és 4200 betegnél, illetve 4200 erős dohányosnál végeztük el a low dose CT-szűrővizsgálatot, ami azt mutatta ki, hogy a normálisan kiszűrt tüdőrákos esetekhez képest duplájára nőtt az operálható esetek száma. Tehát 80 százalékban valóban időben gyógyítható állapotban, el lehet kapni a tüdőrákot. Ez megoldható lenne, nyilvánvaló pénzbe kerül és kellene CT-kapacitás rá, de itt 600 ezer, tehát csak az erős rizikófaktorral rendelkező honfitársainkat kellene szűrni, és ezt csatolni kell minden esetben egy dohányzásról való leszoktatási kampányhoz, mert az nem jó, ha egy erős dohányost megnyugtatunk, hogy negatív a CT-d és dohányozzál tovább. A prosztatarák szűrése nehezebb feladat, még a nyugat-európai országokban is csak gondolkodnak a bevezetésén, mert nyilvánvaló, hogy az MR-kapacitás még egy nyugat-európai országban sem biztos, hogy megengedi, hogy az összes 50-70 éves emelkedett PSA-jú honfitársunknál célzott vizsgálatot végezzünk, ez a jövőbe mutató terv. Jelenleg három szűrésen kell részt venni és azon dolgozunk, hogy az implementációs programot a tüdőráknál tovább tudjuk vinni, az urológiában a prosztataszűrésnél pedig most indult el a szakmai gondolkodás, hogy ezt hogy tudjuk beilleszteni a jövőben.
A Covid miatti torlódások érezhetők a szűréseknél, kezeléseknél vagy akár a beavatkozásoknál is az onkológia területén? Vagy már sikerült ezt behozni?
Ez egy nagyon nagy kérdés. Egyrészt most kezdenek a rákregiszterhez megérkezni az adatok, és ez egy világszintűen detektálható valóság volt, hogy amikor a Covid elvitte az egészségügy erejét, illetve a lakosságot arra ösztönözte a politika is, meg az egészségi tanácsadók is, hogy maradjanak otthon, akkor nyilvánvaló, a daganatszűrésekre nem nagyon mentek el az emberek. A tünet- és panaszmentes betegek nem mentek be a kórházakba, még akkor sem, ha meghívót kaptak a szűrésre. Egyébként Magyarországon összesen hat-nyolc hétre állt le a szűrővizsgálatok rendszere a legnagyobb Covid-krízis idején, viszont kimutathatóan kevesebb daganatot diagnosztizáltunk ebben az időben. Nagyságrendileg körülbelül 10 százalékkal csökkent az újonnan felfedezett eseteknek a száma, ami sajnos nem azt jelenti, hogy a rákhelyzet javult, hanem hogy néhány ezer daganat kiszűretlen maradt ebben az időszakban. Más országokban ez az arány egyébként magasabb volt, az Egyesült Királyságból tudok adatot, ott 15 százalékkal csökkent az újonnan felfedezett daganatos betegek száma. Ez most valószínűleg meg fog jelenni a számokban. A másik probléma az volt, hogy például Észak-Olaszországban megállt az egészségügy összes többi része, a kardiológiai, onkológiai kivizsgálások és kezelésekre sem volt lehetőség, amikor Bergamóban a folyosókon is betegek feküdtek. Magyarországot elkerülte, ami nyilvánvalóan részben az intézkedéseknek is volt köszönhető, plusz a magyar onkológiai ellátórendszer védettséget kapott. Nekünk egyetlenegy ágyat sem kellett leállítanunk és teljes kapacitással dolgozott az Onkológiai Intézet, sőt, még a Korányi kórháznak a mellkassebészetét át is vettük, mert a Korányit viszont tehermentesíteni kellett. Ettől független, amikor 30-40 százaléknyi ágyat át kellett állítani intenzív terápiára meg a pulmonológusok le voltak foglalva, akkor óhatatlanul is, a rendszer leállítása nélkül is, kevesebb kapacitás jutott arra, hogy az egyéb dolgokkal foglalkozzunk. Épp a múlt héten volt Svédországban a svéd EU-s elnökség indító onkológiai konferenciája, amin volt szerencsém részt venni, és ott a fölvezetőben vázolták az EU egészségügyi vezetői és a Europe’s Beating Cancer Plannek a vezetői, hogy az összes népegészségügyi programnak ez a két év Covid ütést adott és bepótlandó lemaradást okozott.
Mennyire modern készítményeket tudnak használni? Másként fogalmazva: milyen gyorsan érkeznek meg hazánkba a legújabb medicinák?
Ez is szerepel az országjelentésben, hogy Magyarország arányaiban picit kevesebbet költ egészségügyre, mint az EU-átlag, 10 százalék fölött van a GDP-arányos költés átlagosan az EU-ban, Magyarország 7,3 százaléknyi GDP-jét fordítja az egészségügyre. De ezen belül a gyógyszeres terápiákra Magyarország az átlagon felül költ. Amit az európai rendszer beenged, először általában az FDA, az amerikai rendszer szokta engedélyezni, és utána, amikor az európai engedélyezéseken átmegy, az, legalábbis egyedi méltányossággal, nagyon hamar Magyarországon is elérhető. Tehát ebből a szempontból néhány hónap lemaradás nyilvánvalóan lehetséges, mondjuk, az amerikai vagy a legnyugatibb, legjobb helyzetben lévő országokhoz képest, de azt kell mondjam, hogy itt nincs probléma. Egy kicsit a daganatsebészetnek a finanszírozásán kell javítani, a mi területünkön, amire egyébként most történt is korrekciós lépés, ebben a hónapban az államtitkárság módosított a finanszírozáson.
Merthogy most többet lehet.
A 10-15 százalékos emelés, most nehéz kalkulálni, hogy ez javítja-e a valódi finanszírozását a különböző egészségügyi ellátásoknak, mert 10-15 százalék fölötti infláció volt, és azért az árfolyamcsökkenés sem javította az ellátók helyzetét, és akkor még nem beszéltünk a kórházaknak a szintén megemelkedő rezsi- és egyéb költségeiről. Sem a Covid, sem pedig a háborús helyzet és az ezzel járó gazdasági krízis nem javítja az egészségügy pozícióit, sehol a világon.
Az egyénre szabott kezelés mikorra várható? Nemcsak Magyarországon, akár világszinten is, mert arról lehet hallani, hogy tulajdonképpen az lenne az igazi áttörés a daganatos betegségek kezelésében, ha az egyén DNS-ére, személyes egészségügyi állapotára kevernék ki a gyógyszert, kis túlzással.
Az, hogy minden egyes személynek külön, mondjuk, különböző drogokból összekevert készítményt készítsünk, azért odébb van. A célzott kezelés és az úgynevezett személyre szabott kezelés a napi gyakorlat ma is. Most már fölállt Magyarországon az országos molekuláris onko-team, ami nálunk van az Országos Onkológiai Intézetben, ahova érkeznek be a kérések, és ha a szakmailag indokolt kéréseket továbbengedi a bizottság, akkor a 150 génes vizsgálatokig ezek elvégezhetők már a regionális központokban, tehát legalább hat helyen az országban, és a legnagyobb szaktudást és centralizáltan végzendő 500 génes vizsgálatokat pedig a Semmelweis Egyetem, a Pécsi Egyetem és az Onkológiai Intézet tudja elvégezni. Itt nagyon fontos, hogy természetesen ezzel üzleti alapon lehet egy igényt gerjeszteni, és ezt a privát egészségügy meg is tette a múltban. Nyilvánvaló, egy áttétes daganatos beteg az utolsó szalmaszálba is kapaszkodva, akár az utolsó pénzét is kifizeti arra, ha van egy százaléknyi esély is, hogy egy ilyen multigénes vizsgálattal az az ígéret érkezik, hogy megtalálják a csak neki hatékony gyógyszert, vagy ha nincs is még ez finanszírozva, akkor kiküldik Amerikába egy olyan vizsgálatra, amiből besorolják és akkor megkaphatja ezt a gyógyszert. Ezek azért az esetek többségében fals ígéretek, és megvannak azok az irányelvek, hogy mely daganattípusoknál érdemes és milyen, 50, 150 vagy 500 génes vizsgálatot végezni, mert nyilvánvaló, akkor van értelme ezeknek a vizsgálatoknak, ha van már rá célpont, azt meg is találjuk, és ahhoz van egy kapcsolható gyógyszer, ami itt is van az országban és finanszírozható.
Jellemzően a kezelések hányadrészénél használják ezt az 50, 100, 150, 500 génes vizsgálatot?
Ez minden daganattípusnál különböző lehet. Vannak olyan daganattípusok, ahol egyáltalán nem jön szóba, és van, ahol pedig rutinszerűen csináljuk. Például tüdőrákot már nem kezelünk anélkül, hogy ilyen részletes molekuláris genetikai vizsgálat ne történne. Ezek alapján folynak a rutinkezelések, a célzott terápiák.
És akkor attól függően, hogy ki milyen gyógyszert kap és abból mennyit?
Igen. Vannak olyan génhibák, amiket már ismerünk, ezeket rutinszerűen föl is tudjuk térképezni, és arra megvan az az adott, célzott terápia vagy immunterápia, ami arra a betegségtípusra alkalmazható. Ez nem azt jelenti, hogy egy egyénre van specializálva, hanem egy emlőráknak vagy egy tüdőráknak 5-10 százalékára hatékony az az egy szer. És ami még nagyon fontos, hogy a szerről legyen már olyan tudományos evidencia, ami bizonyítja azt, hogy hatékony, mert az, hogy elvileg egy tüdőrákra már bebizonyítottuk, hogy egy adott génhibára egy gyógyszer hatékony, ugyanez a génhiba lehet egy emlőrákban is jelen, de nem biztos, hogy ugyanaz a szer arra a betegségre annál az egyénnél is hatni fog. Természetesen a jövő útja ez a személyre szabott kezelés és egyre inkább megyünk efelé. Azért mindig nehézséget okoz, mert ha minél célzottabban kezelünk egy betegségcsoportot, akkor egyre kevesebb beteget tudunk egy gyógyszerrel ellátni, és ez növelni fogja az egyéni költségeket, sőt, a terápia kikísérletezésére fordított költségek is nehezebben térülnek meg. Nagyon messze van, amikor mindenkiről egy teljes genomszekvenálást fogunk csinálni, minden génjét föltérképezzük és az alapján egy teljesen személyre szabott, mondjuk, koktélt keverünk ki. Inkább itt arra kell gondolni, hogy kisebb betegségcsoportoknak lesz célzott és nagyon hamar kezelése.
Magyarországon melyek a vezető halálokok, amelyek daganatos betegséghez kapcsolódnak?
Hál’ Istennek az eredmények javulnak, a leggyakoribb és továbbra is legnagyobb problémát a tüdőrák jelenti, mindkét nemben a vastag-, végbélrák, férfiaknál a prosztatarák és a hölgyeknél az emlőrák van még benne az első háromban. Mindezeknek a gyógyulási eredményei a prosztatarák kivételével mind javultak. A prosztatadaganatoknál van egy emelkedő gyakoriság, és emiatt ott átmenetileg a prosztatarákos halálozás növekszik. Hál’ istennek a tüdőrák lefele megy és az emlőrákban is javulnak az eredmények.